近年來，不斷深入的臨床研究與實(shí)踐證實(shí)了NPPV的確切療效，其可提高患者存活率，避免有創(chuàng)機(jī)械通氣帶來的一系列并發(fā)癥，降低治療成本，且易于實(shí)施，是重要的呼吸支持手段。本專題匯總了相關(guān)內(nèi)容，讓我們共同關(guān)注NPPV的哪些事兒。

無創(chuàng)通氣年度回顧

陳榮昌   深圳市呼吸疾病研究所

全球范圍內(nèi)，NPPV在新冠肺炎患者中的應(yīng)用比例較高，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；不同國家、地區(qū)指南存在差別；目前的研究報(bào)道主要為回顧性分析、小樣本對照和開放觀察研究。

NPPV在急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用研究包括：HFNO與NIV作為AECOPD初始通氣策略的比較；AECOPD患者拔管后呼吸支持；在急性呼吸衰竭患者中對比神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣與壓力支持兩種無創(chuàng)通氣；急性呼吸衰竭中，NIV應(yīng)用時(shí)間（劑量）的療效和特征；新發(fā)呼吸衰竭患者NIV成敗——食道壓的預(yù)測作用；早期俯臥位聯(lián)合HFNC治療對中重度ARDS患者的有效性和安全性研究。

技術(shù)方面進(jìn)步的研究涉及無創(chuàng)通氣過程中的外部加熱加濕等。

NPPV臨床應(yīng)用常態(tài)化不斷增加，在新冠肺炎重癥病例救治中，可能是重要的呼吸支持技術(shù)，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在急性呼吸衰竭中，不同病因和病理生理學(xué)改變的患者，成功率存在差異，仍在不斷探索和優(yōu)化病例選擇和應(yīng)用流程。方法學(xué)的探索是重要的問題。

呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣性能評價(jià)體系

解立新   解放軍總醫(yī)院

往研究的局限性：以單點(diǎn)評價(jià)為主，缺少全面的評價(jià)；單一因素評價(jià)，缺少綜合層次分析；評價(jià)參數(shù)較少；缺乏極限性能的評估。

我們的研究力求打造客觀、相對可靠的呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣性能評價(jià)體系，為臨床中無創(chuàng)通氣的應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)。針對下列問題展開調(diào)查和分析：氣量輸出能力，混氧能力，壓力穩(wěn)定能力，跟隨能力，反應(yīng)能力。

流程如下：

本次調(diào)研共收集66份問卷，來自臨床專家18份（有效16份），工程師48份（有效38份），分別對有效問卷的分值進(jìn)行平均，分析了臨床專家與工程師的綜合得分及臨床專家的單獨(dú)得分，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯差異，后續(xù)采用綜合的權(quán)重進(jìn)行分析。本次調(diào)研采用層次分析法進(jìn)行，確定每個(gè)參數(shù)權(quán)重的主要任務(wù)是構(gòu)建判斷矩陣。

計(jì)算過程如下：

本次測試基本覆蓋了ICU中使用的主流無創(chuàng)呼吸機(jī)，采用了最常見也是最覆蓋面最廣的三種病理模型，對呼吸機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的測試。V60的各方面能力都很均衡，總得分最高，表現(xiàn)強(qiáng)勁。B在多個(gè)病理模型下各項(xiàng)能力表現(xiàn)優(yōu)異，尤其在壓力穩(wěn)定性、反應(yīng)能力方面表現(xiàn)接近V60，但其輸出氣量和跟隨能力受病理模型影響較大。A作為有創(chuàng)機(jī)中無創(chuàng)通氣的佼佼者，在此次測試中表現(xiàn)不俗，尤其在跟隨和反應(yīng)方面不輸于專用無創(chuàng)呼吸機(jī)，但輸出氣量偏低，壓力波形不夠理想。

無創(chuàng)通氣和慢阻肺：壓力滴定的目標(biāo)？

葛慧青   浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

慢阻肺呼吸力學(xué)：慢阻肺以肺動(dòng)態(tài)過度充氣為特征，在漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)過程中伴隨肺容積擴(kuò)張受限。肺動(dòng)態(tài)過度充氣運(yùn)動(dòng)中達(dá)到通氣量所需的功耗顯著增加。盡管吸氣努力增加，潮氣量變化不大（導(dǎo)致呼吸急促，順應(yīng)性下降），運(yùn)動(dòng)早期呼吸受限，運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸做功增加，胸廓矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)增加。吸氣努力和容量位移之間差異越來越大，導(dǎo)致呼吸困難加重，運(yùn)動(dòng)受限。慢阻肺急性發(fā)作的呼吸力學(xué)特點(diǎn)：黏液分泌增加，纖毛功能紊亂，氣流受限，V/Q失衡。

慢阻肺急性發(fā)作機(jī)械通氣的目標(biāo)是緩解呼吸肌疲勞。呼吸支持目標(biāo)包括：減少呼吸做功，有效進(jìn)行人工氣道管理，避免呼吸機(jī)誘導(dǎo)的氣道陷閉增加，降低auto-PEEP，保證合適的氧合。

無創(chuàng)需要關(guān)注的問題：①時(shí)機(jī)的選擇：pH＞7.35，有呼吸困難表現(xiàn)者；7.25＜pH＜7.35及明顯呼吸困難表現(xiàn)；pH＜7.25，嚴(yán)密觀察下使用，監(jiān)測血?dú)飧纳魄闆r。②需具備的無創(chuàng)條件：較好的意識狀態(tài)，能配合；咳痰能力；自主呼吸能力；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

慢阻肺壓力滴定的目標(biāo)：降低呼吸做功，改善氣體交換，改善呼吸肌功能，減少并發(fā)癥，呼吸康復(fù)的呼吸支持。

無創(chuàng)通氣的人機(jī)同步性

倪越男   四川大學(xué)華西醫(yī)院

患者自身的呼吸需求與呼吸機(jī)送氣的時(shí)間、氣流、容量或壓力中任一或兩項(xiàng)以上出現(xiàn)不匹配的情況，均可影響無創(chuàng)通氣人機(jī)同步性，即發(fā)生人機(jī)不同步。無創(chuàng)通氣中人機(jī)同步性較有創(chuàng)通氣好。研究顯示約24%的患者在無創(chuàng)通氣過程中出現(xiàn)人機(jī)不同步，約43%急性呼吸衰竭且進(jìn)行無創(chuàng)通氣的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的人機(jī)不同步。

人機(jī)不同步的表現(xiàn)：①無效觸發(fā)，通常發(fā)生在呼氣期，吸氣肌處于舒張位，但患者產(chǎn)生吸氣努力，導(dǎo)致吸氣肌收縮，肌纖維受損，肌力下降。②誤觸發(fā)，患者沒有任何呼吸努力，但呼吸機(jī)開始送氣，表現(xiàn)為沒有出現(xiàn)管路內(nèi)壓力下降的情況下，突然出現(xiàn)一個(gè)呼吸循環(huán)，常見于漏氣、心跳震顫、管路內(nèi)積水等。③雙觸發(fā)，當(dāng)患者吸氣需求增大和/或呼吸機(jī)輔助不足時(shí)，患者在進(jìn)入呼氣相后馬上發(fā)生吸氣努力，再一次觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，導(dǎo)致雙觸發(fā)；可使患者潮氣量過大，造成急性肺損傷。④提前轉(zhuǎn)換，吸氣時(shí)長與患者的需求不匹配，患者仍處于吸氣期時(shí)，呼吸機(jī)已進(jìn)入呼氣期；呼氣觸發(fā)靈敏度過高，限制性通氣障礙。⑤延遲轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致患者動(dòng)用肌肉對抗呼吸機(jī)的送氣，增大呼吸做功，由于患者呼氣過程受阻，PEEPi增大，無效觸發(fā)的發(fā)生概率也隨之提高。

導(dǎo)致人機(jī)不同步的原因：限制性肺疾病，阻塞性肺疾病，面罩漏氣或面罩不合適，濕化不足，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)——吸氣壓力過小或吸氣時(shí)間過短導(dǎo)致雙觸發(fā)，患者焦慮。針對上述原因解決問題。

無創(chuàng)治療新冠患者：應(yīng)用指征和目標(biāo)

閻錫新   河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

新冠患者在選擇無創(chuàng)通氣前需要考慮的問題：①患者是否有無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證，而無禁忌證？②導(dǎo)致新冠肺炎患者呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因是否適用于無創(chuàng)通氣支持？③客觀條件是否受限？如設(shè)備條件、人力配備、無創(chuàng)通氣操作經(jīng)驗(yàn)及水平，新冠肺炎患者還應(yīng)評估環(huán)境條件，是否具備防護(hù)措施。④如何評估無創(chuàng)通氣的療效，哪些指標(biāo)可以預(yù)測無創(chuàng)通氣的失敗風(fēng)險(xiǎn)？⑤肺部影像學(xué)變化也是重要的評估指標(biāo)，肺實(shí)變程度嚴(yán)重，明確多發(fā)空洞樣病變（提示繼發(fā)感染）、床旁超聲肺實(shí)變加重、雙側(cè)大量胸腔積液等不適于無創(chuàng)通氣。

新冠肺炎病情變化迅速，無創(chuàng)通氣治療時(shí)間窗較窄，應(yīng)嚴(yán)格掌握無創(chuàng)通氣的指征和禁忌證，嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)，避免無創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥，病情惡化及時(shí)轉(zhuǎn)為氣管插管有創(chuàng)通氣，降低治療失敗率及減少緊急氣管插管所增加的感染風(fēng)險(xiǎn)。盡早發(fā)現(xiàn)預(yù)測無創(chuàng)通氣治療失敗的危險(xiǎn)因素，避免氣管插管的延遲，進(jìn)而降低病死率。無創(chuàng)通氣聯(lián)合清醒俯臥位通氣可作為單用無創(chuàng)通氣治療效果不理想時(shí)的優(yōu)化方案。

肺移植術(shù)后呼吸支持治療

陳文慧   中日友好醫(yī)院

原發(fā)性移植物功能不全（PGD）指移植物在術(shù)后72 h內(nèi)即失去功能，以非心源性肺水腫導(dǎo)致低氧血癥為主要表現(xiàn)，是肺移植術(shù)后早期死亡的首要原因，發(fā)生率為15%～80%。缺血再灌注損傷導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管通透性增加是導(dǎo)致PGD的主要因素。治療方法包括支持治療、保護(hù)性通氣、加強(qiáng)液體管理、肺血管擴(kuò)張劑（不常規(guī)應(yīng)用）、ECMO（PGD 3級）、再移植。

移植肺的保護(hù)性通氣策略：機(jī)械通氣模式首選VC、PC-A/C。小“VT”：6 ml/kg（受者PBW）。PEEP 5～11.5 cmH2O，Pplat＜25～30 cmH2O。低FiO2：PaO2 60～80 mmHg。早期拔除氣管插管，尤其是單肺移植的慢阻肺患者。困難撤機(jī)患者盡早氣管切開。

肺移植患者術(shù)后的撤機(jī)過程：免疫抑制狀態(tài)易出現(xiàn)院內(nèi)感染（如VAP），應(yīng)盡早評估，是否可以拔管撤機(jī)和活動(dòng)。術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率高，易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。

肺移植術(shù)后的氣道廓清與肺部感染發(fā)生的主要機(jī)制：移植氣道的去神經(jīng)和去血管作用，遠(yuǎn)端氣道咳嗽反射消失，纖毛黏液系統(tǒng)的功能受損，導(dǎo)致反復(fù)持續(xù)的氣道和肺部感染。

常見的氣道廓清技術(shù)包括松動(dòng)痰液、增強(qiáng)咳嗽和吸痰。松動(dòng)痰液方法包括體位引流、扣拍振動(dòng)（手動(dòng)/機(jī)械）、高頻震蕩技術(shù)（HFCWC、Fluter、IPV）、早期活動(dòng)、氣道濕化和霧化治療。增強(qiáng)咳嗽的措施包括指導(dǎo)咳嗽，手動(dòng)輔助咳嗽、Huffing自然引流等，機(jī)械性吸呼氣（咳痰機(jī)），呼氣正壓等肺擴(kuò)張治療，早期活動(dòng)。