無(wú)創(chuàng)通氣是常用的呼吸支持技術(shù)，報(bào)道顯示約30%的新冠肺炎患者接受了此項(xiàng)治療，其可有效降低患者的插管率。當(dāng)前，無(wú)創(chuàng)通氣的整體使用率在不斷增加，呼吸衰竭治療水平和救治成功率不斷提高，其對(duì)降低危重癥患者死亡率或許有所益處。

01. 重癥肺言：無(wú)創(chuàng)通氣在新冠肺炎患者中的應(yīng)用情況、總體療效及其安全性如何？

陳榮昌教授：在呼吸衰竭患者中，除了基礎(chǔ)病的治療以外，呼吸支持是最重要的治療手段之一，也是最常用的治療方法。在無(wú)創(chuàng)通氣出現(xiàn)之前，如果給患者進(jìn)行呼吸支持，只能進(jìn)行氣管插管，但這種操作會(huì)給患者帶來(lái)一定痛苦，需要使用鎮(zhèn)靜藥，另外容易導(dǎo)致繼發(fā)的肺部感染。所以該不該氣管插管？何時(shí)插管？一直是醫(yī)務(wù)人員特別糾結(jié)的問(wèn)題。但是現(xiàn)在我們有了一系列的呼吸支持方法，包括經(jīng)鼻高流量氧療、無(wú)創(chuàng)通氣等。在國(guó)內(nèi)外報(bào)道中，約30%的新冠肺炎患者使用了無(wú)創(chuàng)通氣和/或經(jīng)鼻高流量氧療，尤其是重癥患者，大部分幾乎都接受過(guò)此種治療。這些體現(xiàn)了無(wú)創(chuàng)通氣在重癥患者中治療的重要性。

無(wú)創(chuàng)通氣最大的優(yōu)勢(shì)是不需要插管即可為患者提供呼吸支持，其缺點(diǎn)是，相對(duì)于氣管插管，無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)“通氣支持的保障性”相對(duì)較低。總體來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)重癥新冠肺炎患者是一種核心的救治方法，且其使用率非常高。然而，迄今為止，仍沒(méi)有任何前瞻性對(duì)照試驗(yàn)證明用和不用無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)新冠肺炎患者預(yù)后的差別，更缺乏針對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)、優(yōu)化參數(shù)設(shè)置、不同的通氣模式或管理模式對(duì)新冠肺炎患者效果影響的前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究。這是關(guān)于新冠肺炎治療研究中稍有遺憾之處。目前關(guān)于無(wú)創(chuàng)通氣在新冠肺炎患者中應(yīng)用的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于回顧性分析以及既往使用無(wú)創(chuàng)通氣治療其他疾病的經(jīng)驗(yàn)。我個(gè)人的觀點(diǎn)是，無(wú)創(chuàng)通氣是一項(xiàng)非常重要的治療技術(shù)，能夠有效降低新冠肺炎患者的插管率，也許能夠降低病死率。

無(wú)創(chuàng)通氣治療的獲益與安全性主要體現(xiàn)在兩方面：

（1）對(duì)患者的療效與安全性。患者使用無(wú)創(chuàng)通氣后能否獲益？我們可以從兩方面來(lái)看，第一，使用后的短期反應(yīng)，主要是觀察患者氧合指數(shù)和呼吸困難有無(wú)改善，這一問(wèn)題的答案肯定的——有改善。第二，從最終結(jié)局來(lái)看，新冠肺炎患者有可能穩(wěn)定好轉(zhuǎn)或病情惡化。如果病情不斷進(jìn)展加重，無(wú)創(chuàng)通氣有可能出現(xiàn)不能維持合適的氧合和呼吸困難加重，就需要?dú)夤懿骞堋Ｋ詮倪@一角度來(lái)講，目前沒(méi)有數(shù)據(jù)說(shuō)明病情多重的新冠肺炎患者能夠使用無(wú)創(chuàng)通氣，哪些患者不能使用。總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于危重患者，無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征和禁忌證尚不明確。對(duì)于嘗試應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療后病情仍然有進(jìn)展的患者，需要盡早進(jìn)行氣管插管。

（2）對(duì)醫(yī)務(wù)人員的安全性。國(guó)外有人擔(dān)心使用無(wú)創(chuàng)通氣后，由于氣道內(nèi)正壓，增加患者呼出氣排放的距離，有可能增加病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染。對(duì)于這種觀點(diǎn)，我認(rèn)為理論多于實(shí)踐。從我國(guó)的臨床實(shí)踐來(lái)看，這個(gè)問(wèn)題不存在，這是因?yàn)槲覀兺耆蟹椒▉?lái)預(yù)防。第一，我們可以在呼出端加過(guò)濾網(wǎng)，避免患者呼出氣中的顆粒直接排出；第二，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)；第三，加強(qiáng)房間通風(fēng)。如果做到上述三點(diǎn)，操作過(guò)程中并不會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)。

02. 重癥肺言：無(wú)創(chuàng)通氣在新冠肺炎患者中的應(yīng)用是基于證據(jù)還是經(jīng)驗(yàn)？已發(fā)表的研究對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)如何？

陳榮昌教授：無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭，尤其低氧性呼吸衰竭中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都較弱，包括新冠肺炎患者。所以我們需要更精細(xì)化的患者管理，包括：是否該使用無(wú)創(chuàng)通氣？如何調(diào)節(jié)和管理？當(dāng)病情進(jìn)展，需要轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣時(shí)，如何及時(shí)轉(zhuǎn)換？上述問(wèn)題均是基于臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)。所以這是特別值得我們關(guān)注和研究的問(wèn)題。

目前無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用比例越來(lái)越高，但具體應(yīng)用指征在不同國(guó)家、地區(qū)和不同醫(yī)院間的差別很大。經(jīng)鼻高流量氧療、無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓、雙水平氣道正壓屬于無(wú)創(chuàng)呼吸支持技術(shù)。病情較輕的患者使用經(jīng)鼻高流量氧療較多，病情較嚴(yán)重的患者使用無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓較多，更加嚴(yán)重的患者使用雙水平氣道正壓，但仍缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)。總的來(lái)說(shuō)，氧合指數(shù)＞150 mmHg的患者，通常會(huì)先嘗試無(wú)創(chuàng)通氣，然后再根據(jù)情況決定是否進(jìn)行氣管插管。

03.重癥肺言：針對(duì)不同類型的新冠肺炎患者，如何選擇無(wú)創(chuàng)通氣？臨床醫(yī)生是否有指標(biāo)可以參考？

陳榮昌教授：新冠肺炎很復(fù)雜，不同疾病嚴(yán)重程度、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、處于疾病的不同時(shí)期，患者的結(jié)局不同。有些患者肺順應(yīng)性較好，可復(fù)張；有些患者肺順應(yīng)性不好，復(fù)張程度低，其結(jié)局也不同。如果不進(jìn)行生理學(xué)評(píng)估，很難從臨床角度預(yù)測(cè)新冠肺炎患者對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣治療的反應(yīng)和結(jié)局。目前臨床上主要依據(jù)患者具體情況和主診醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷。最近，有學(xué)者提出“可復(fù)張程度”，即先使用無(wú)創(chuàng)通氣，然后評(píng)估患者氧合指數(shù)改善是否達(dá)到30%以上，以此作為臨床預(yù)測(cè)對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣治療反應(yīng)的簡(jiǎn)易指標(biāo)。

04. 重癥肺言：臨床上哪些患者明確禁忌使用無(wú)創(chuàng)通氣？在經(jīng)鼻高流量氧療和無(wú)創(chuàng)通氣之間，新冠肺炎患者如何進(jìn)行選擇？如何判斷氣管插管時(shí)機(jī)？

陳榮昌教授：氧合指數(shù)＜100 mmHg的患者是不主張使用無(wú)創(chuàng)通氣的，此類患者應(yīng)盡早氣管插管。經(jīng)鼻高流量氧療較無(wú)創(chuàng)通氣使用更多，因其較為簡(jiǎn)單，調(diào)節(jié)的參數(shù)較少，佩戴簡(jiǎn)單，對(duì)專業(yè)隊(duì)伍的需求相對(duì)較低。肺病變較輕、氧合指數(shù)較好（200～300 mmHg），是使用經(jīng)鼻高流量氧療的目標(biāo)對(duì)象。如果氧合指數(shù)為100～200 mmHg，臨床上更多使用雙水平氣道正壓治療。新冠肺炎可以導(dǎo)致ARDS類似改變，病情嚴(yán)重患者最終可能需要?dú)夤懿骞苌踔馏w外膜肺氧合。所以一旦出現(xiàn)嚴(yán)重低氧，氧合指數(shù)＜150 mmHg，應(yīng)準(zhǔn)備氣管插管。氧合指數(shù)＜100 mmHg，需要盡快氣管插管，尤其伴有多器官功能衰竭及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。當(dāng)有創(chuàng)通氣也不能維持患者氧合，尤其是氧合指數(shù)低于50～80 mmHg時(shí)，只能依賴體外膜肺氧合。我國(guó)在抗擊新冠肺炎疫情過(guò)程中打造的專業(yè)隊(duì)伍對(duì)體外膜肺氧合技術(shù)掌握得比較好，這也是我國(guó)新冠肺炎患者搶救成功率領(lǐng)先國(guó)際的重要因素之一。

05. 重癥肺言：無(wú)創(chuàng)通氣在新冠肺炎患者中的應(yīng)用，還有哪些問(wèn)題有待解決？無(wú)創(chuàng)通氣在學(xué)科中的發(fā)展現(xiàn)狀如何？

陳榮昌教授：無(wú)創(chuàng)通氣的臨床合理應(yīng)用需要一支專業(yè)隊(duì)伍。進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣有時(shí)比有創(chuàng)通氣更加困難。其原因在于：①患者是完全清醒狀態(tài)下使用，需要同時(shí)考慮患者的感覺和有效性，才能使患者順利接受治療。②需要較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)應(yīng)用，直至病情從根本上緩解。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的誤區(qū)就是當(dāng)患者感覺癥狀緩解后暫停無(wú)創(chuàng)通氣治療了，導(dǎo)致病情再度惡化和無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗。③無(wú)創(chuàng)通氣治療的精細(xì)化調(diào)節(jié)，如呼氣末壓力、吸氣壓、吸入氧濃度的調(diào)節(jié)，何時(shí)增加壓力、何時(shí)增加氧濃度等問(wèn)題，這些都需要專業(yè)隊(duì)伍來(lái)完成。我們應(yīng)關(guān)注無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)化應(yīng)用。我國(guó)最早于1991年開始臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，直至現(xiàn)在，無(wú)創(chuàng)通氣已成為呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科的必備技術(shù)，也是一線常用的呼吸支持技術(shù)，其整體使用率在不斷增加，呼吸衰竭的治療水平和救治成功率不斷提高；相對(duì)地，有創(chuàng)通氣的使用比例有一定程度下降。